通所リハビリ 利用申込書・身体状況確認表・健康診断表

契約前に必要な書類について
~スムーズな利用調整を行うため下記書類のご準備をお願い致します~

通常利用の場合

□介護保険者証
□介護保険負担者割合証
□ケアプラン
□サービス提供票
□ご担当者が作成している基礎情報(生活歴・家族構成・病歴等記載のもの)
□当事業所指定の書類
 ①利用申込書
 ②診療情報提供書
 ③身体状況確認書(3部)
 ④興味・関心チェックシート



退院後より利用の場合

□看護サマリー
□リハビリサマリー

通所リハビリ利用申込書はこちら

通所身体状況確認表はこちら

通所健康診断書はこちら

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